รายงาน Thirlwall Inquiry: วิกฤต ลูซี เล็ตบี สะท้อนปัญหาทั้งระบบ NHS
รายงานการสอบสวนคดี ลูซี เล็ตบี ชี้ปัญหาไม่ได้จำกัดแค่โรงพยาบาลเดียว แต่สะท้อนความบกพร่องของระบบสาธารณสุขในอังกฤษ ทั้งการจัดการความปลอดภัยและวัฒนธรรมองค์กร
ภาพประกอบจากคลังภาพสต็อก ไม่ใช่ภาพจากเหตุการณ์จริง
- รายงาน Thirlwall ชี้ระบบสาธารณสุขในอังกฤษมีปัญหาเชิงโครงสร้าง
- วัฒนธรรมองค์กรเน้นปกป้องชื่อเสียงทำให้การเตือนภัยล้มเหลว
- หน่วยงานกำกับดูแลอย่าง CQC และ NMC ถูกวิจารณ์ว่าขาดความเข้มงวด
ผลการสอบสวนสาธารณะกรณี ลูซี เล็ตบี (Lucy Letby) แม้จะพุ่งเป้าวิพากษ์วิจารณ์ไปที่โรงพยาบาล Countess of Chester และฝ่ายบริหารอย่างรุนแรง แต่รายงานฉบับนี้ความยาวกว่า 200 หน้า ซึ่งนำโดยประธานคณะกรรมการสอบสวน เลดี้จัสติส เลตบี (Lady Justice Thirlwall) กลับชี้ให้เห็นว่าปัญหาที่เกิดขึ้นไม่ได้จำกัดอยู่แค่ในสถานพยาบาลแห่งเดียวเท่านั้น แต่ยังมีคำถามสำคัญที่ระบบบริการสุขภาพแห่งชาติ หรือ NHS ของอังกฤษต้องหาคำตอบด้วยเช่นกัน
รายงานดังกล่าวระบุอย่างชัดเจนว่า วัฒนธรรมภายในระบบสาธารณสุขได้สร้างเงื่อนไขที่เอื้อให้เกิดการดูแลผู้ป่วยที่ย่ำแย่ หรือในกรณีนี้คืออาชญากรรม สามารถดำเนินต่อไปได้โดยไม่มีใครตรวจสอบเป็นเวลานาน ความล้มเหลวนี้ครอบคลุมตั้งแต่กระบวนการกำกับดูแล การจ้างงาน ไปจนถึงความยากลำบากของ NHS และรัฐบาลในการเรียนรู้บทเรียนจากอดีต
ภาพประกอบจากคลังภาพสต็อก ไม่ใช่ภาพจากเหตุการณ์จริง
จากรายงานดังกล่าว Yvette Cooper รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ได้กล่าวต่อสภาสามัญชนว่าเหตุการณ์นี้ต้องเป็นจุดเปลี่ยนสำคัญของ NHS พร้อมให้คำมั่นว่าจะจัดตั้งศูนย์ติดตามความคืบหน้าในการปฏิบัติตามข้อเสนอแนะ รวมถึงการสร้างตำแหน่งกรรมาธิการด้านแม่และเด็กทารกคนใหม่ เพื่อแสดงถึงความมุ่งมั่นในการยกระดับมาตรฐานการดูแลสุขภาพ
"This must be a turning point for the NHS"
Yvette Cooper
อย่างไรก็ตาม รายงานระบุว่าผู้บริหารของ NHS มักหมกมุ่นอยู่กับการหลีกเลี่ยงการตำหนิ ส่งผลให้เกิดการโฟกัสที่กระบวนการและการจัดการชื่อเสียงมากเกินไป แนวทางบริหารลักษณะนี้ทำให้การส่งเสียงเตือนเรื่องความผิดปกติกลายเป็นเรื่องยากสำหรับบุคลากร ซึ่งเป็นปัญหาที่มักพบซ้ำแล้วซ้ำเล่าในรายงานการสอบสวนเรื่องอื้อฉาวอื่นๆ
ในมุมมองด้านการบริหารจัดการองค์กร ปัญหาการปิดหูตาตนเองและการให้ความสำคัญกับการรักษาภาพลักษณ์องค์กรมากกว่าความโปร่งใส มักนำไปสู่ความล้มเหลวในการควบคุมภายใน (Systemic Failure) การที่ผู้บริหารเลือกที่จะย้ายบุคลากรที่มีปัญหาแทนที่จะแก้ไขอย่างจริงจัง หรือที่เรียกว่ากระบวนการฟื้นฟูภาพลักษณ์ เป็นจุดอ่อนสำคัญที่หน่วยงานขนาดใหญ่ทั่วโลกมักเผชิญเมื่อขาดกลไกตรวจสอบที่เป็นอิสระอย่างแท้จริง
ในส่วนของหน่วยงานกำกับดูแลอย่าง Care Quality Commission หรือ CQC ก็ถูกวิจารณ์ว่าขาดความกระตือรือร้นในการตรวจสอบข้อมูลเชิงลึกเมื่อครั้งเข้าตรวจโรงพยาบาล Countess of Chester ในเดือนกุมภาพันธ์ 2016 ขณะที่ Nursing and Midwifery Council (NMC) ซึ่งทำหน้าที่ควบคุมดูแลวิชาชีพพยาบาล ก็ถูกตำหนิเช่นกันเนื่องจากมีการต่ออายุใบประกอบวิชาชีพให้กับเล็ตบีในช่วงเวลาที่เธอถูกสั่งห้ามปฏิบัติงานในหอผู้ป่วยและกำลังอยู่ระหว่างการสืบสวนของตำรวจ
ที่มา: BBC Health
พบข้อมูลผิดพลาดในบทความนี้? แจ้งปัญหาบทความนี้
ความคิดเห็น
แสดงความคิดเห็น